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全國醫(yī)保飛檢即將開始！哪些特點需要重點關注？
發(fā)布時間：
2025-02-14 13:46
近日國家醫(yī)療保障局發(fā)布通知，正式啟動2025年度定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬淖圆樽约m工作。這一舉措不僅延續(xù)了2024年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的態(tài)勢，更在范圍、精準度及監(jiān)管機制上實現(xiàn)了全方位升級。作為醫(yī)療器械行業(yè)的從業(yè)者，我們有必要深入理解此次政策調整的背景、核心要求及其對行業(yè)的深遠影響，以確保在合規(guī)的前提下穩(wěn)健發(fā)展。
政策升級背后的深層邏輯
醫(yī)?；鸨O(jiān)管進入深水區(qū)，違規(guī)問題仍然嚴峻
醫(yī)?；鹱鳛?ldquo;看病錢”“救命錢”，近年來監(jiān)管力度持續(xù)加大，但違規(guī)使用現(xiàn)象仍然存在。從國家醫(yī)保局近年來的通報案例來看，部分定點醫(yī)療機構和藥店仍存在超量開藥、虛假住院、過度診療等問題，甚至出現(xiàn)利用醫(yī)保套現(xiàn)、騙保的行為。2024年的首次全國性自查自糾工作，促使大量醫(yī)療機構主動整改，主動退回違規(guī)資金。2025年的自查自糾政策不僅是簡單的“加碼”，更是針對2024年發(fā)現(xiàn)的問題進行“精細化治理”。
從被動監(jiān)管到主動管理，醫(yī)療機構責任進一步強化
在以往的醫(yī)保監(jiān)管體系中，醫(yī)保部門主要依靠外部審計、舉報等方式查處違規(guī)行為，但這種方式存在滯后性，且容易出現(xiàn)瞞報、漏報等問題。因此，2025年的政策明確要求定點醫(yī)療機構承擔更多主體責任，通過數(shù)據(jù)自查、主動申報等方式，形成醫(yī)?；鹗褂玫拈]環(huán)管理。這一轉變表明：醫(yī)保監(jiān)管正在從“外部監(jiān)督”向“機構自我約束”轉變，醫(yī)療機構的合規(guī)性管理能力將成為未來考核的重要指標。
2025年自查自糾的三大核心升級
監(jiān)管范圍擴展：覆蓋更多機構與重點領域
與2024年相比，2025年的自查自糾范圍有兩大顯著變化：
①機構覆蓋面擴大：從僅針對定點醫(yī)療機構（如醫(yī)院）擴展至定點零售藥店。這意味著藥店的醫(yī)保使用合規(guī)性將受到同等程度的監(jiān)管，未來“醫(yī)保刷藥”亂象可能面臨更嚴格的管控。
②重點科室細化：新增對腫瘤科、麻醉科、重癥醫(yī)學科等9個領域的專項檢查。這些科室往往涉及高值藥品、高端耗材及大額醫(yī)保報銷，政策的變化意味著，這些高風險領域將成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“重災區(qū)”。
精細化管理：數(shù)據(jù)驅動+本地化策略
為了提高自查的精準度，2025年的政策要求各級醫(yī)保部門運用大數(shù)據(jù)手段，對醫(yī)保基金使用情況進行篩查，并將異常數(shù)據(jù)直接推送給定點醫(yī)療機構。這一做法相當于給醫(yī)院提供了“參考答案”，大幅提升了自查效率，同時降低了機構“蒙混過關”的可能性。此外，各地醫(yī)保部門還需結合本地醫(yī)保政策，制定更具針對性的自查清單。這種“因地制宜”的策略，有助于解決不同地區(qū)醫(yī)保基金管理上的差異問題。
監(jiān)管機制升級：“寬嚴相濟”+飛行檢查
在懲治違規(guī)方面，2025年的政策提出了更加嚴格的“寬嚴相濟”原則：
①主動自查可從輕處理：對于積極整改的醫(yī)療機構，可視情況降低處罰力度，這種做法旨在鼓勵更多機構主動暴露問題，而非“等著被查”。
②4月起開展全國飛行檢查：自查自糾結束后，國家醫(yī)保局將聯(lián)合地方醫(yī)保部門展開全國范圍內的飛行檢查（即突擊審查），對未如實整改的機構采取更嚴厲的懲罰措施。
③醫(yī)保支付資格記分制：2025年起，醫(yī)保部門將對違規(guī)醫(yī)療機構相關責任人進行支付資格記分管理。這意味著，違規(guī)行為可能直接影響醫(yī)療機構的醫(yī)保定點資格，甚至影響醫(yī)務人員的個人執(zhí)業(yè)信用。
對醫(yī)療器械行業(yè)的影響
高值醫(yī)用耗材、藥械組合產(chǎn)品將面臨更嚴格監(jiān)管
隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管升級，高值耗材、藥械結合類產(chǎn)品（如骨科植入物、心血管支架、腫瘤靶向藥等）的醫(yī)保結算流程將受到更嚴格的審核。這對于醫(yī)療器械企業(yè)意味著：
①產(chǎn)品的合規(guī)性審查將更加嚴格，從生產(chǎn)到銷售的每一個環(huán)節(jié)都可能受到監(jiān)管。
②醫(yī)院采購高值耗材的流程可能會變得更加謹慎，審批周期可能延長，企業(yè)在產(chǎn)品推廣時需提前布局。
本地化策略醫(yī)保結算透明化，企業(yè)需加強數(shù)據(jù)對接
未來，醫(yī)保支付管理趨向精細化，企業(yè)在提供產(chǎn)品時需確保與醫(yī)院的醫(yī)保結算系統(tǒng)無縫銜接，同時滿足醫(yī)保監(jiān)管要求。對于醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家而言，這意味著：
①醫(yī)院對產(chǎn)品的合規(guī)性要求提升，需提供更完整的產(chǎn)品合規(guī)證明及數(shù)據(jù)支持。
②企業(yè)可能需要配合醫(yī)院開展產(chǎn)品使用的自查工作，確保不會因違規(guī)使用而影響醫(yī)院的醫(yī)保結算資格。
藥械企業(yè)如何應對？
面對新的醫(yī)保監(jiān)管趨勢，醫(yī)療器械企業(yè)需要優(yōu)化產(chǎn)品合規(guī)體系，確保產(chǎn)品從生產(chǎn)、銷售到醫(yī)院使用的全過程符合醫(yī)保政策要求。同時，加強與醫(yī)院的合作，提供合規(guī)化解決方案同樣重要，例如：幫助醫(yī)院建立更精準的耗材管理體系，降低違規(guī)使用風險。最后，需要密切關注政策動態(tài)，及時調整市場策略，避免因政策調整導致市場波動。
結 語
2025年的醫(yī)保監(jiān)管政策無疑將給醫(yī)療行業(yè)帶來更大的合規(guī)挑戰(zhàn)，但同時也為行業(yè)的高質量發(fā)展提供了契機。對于醫(yī)療器械企業(yè)而言，緊跟政策動向、加強合規(guī)管理、優(yōu)化產(chǎn)品布局，將是未來制勝的關鍵。作為康復醫(yī)療器械生產(chǎn)領軍企業(yè)，渡康醫(yī)療也將持續(xù)關注行業(yè)政策，助力醫(yī)療機構提升合規(guī)管理能力，共同維護醫(yī)?；鸢踩苿有袠I(yè)健康發(fā)展。
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